Intervento chirurgico di protesi di caviglia

Anatomia della caviglia

L’articolazione della caviglia è costituita da tre ossa: la tibia, il perone e l’astragalo (o talo). La faccia inferiore della tibia distale costituisce la maggior parte della superficie articolare. Il malleolo mediale è un processo osseo nella parte distale e mediale della tibia; la porzione più distale del perone costituisce il malleolo laterale. I malleoli, con i loro legamenti, stabilizzano l’astragalo al di sotto della tibia. La struttura osteo-legamentosa che si si viene così a creare, formata dalla tibia e dai due malleoli, è chiamata “mortaio tibio-peroneale”. Tutte le superfici ossee che compongono questa complessa articolazione sono rivestite da cartilagine articolare.

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L’articolazione della caviglia è un’articolazione sinoviale: questo tipo di articolazione è il tipo più comune e quello dotato di maggiori gradi di mobilità. L’articolazione sinoviale consente il movimento nel punto di contatto tra le superfici ossee.
In un’articolazione sinoviale riconosciamo le seguenti strutture:

  • Cavità sinoviale – cioè uno spazio tra le ossa contenente il liquido sinoviale;
  • Capsula articolare – una struttura, in continuità con il periostio, che circonda l’articolazione e unisce le strutture ossee. La capsula articolare è costituita da due strati, uno più esterno, formato da tessuto fibroso, e uno strato più interno, chiamato membrana sinoviale, che produce il liquido sinoviale. La capsula articolare è altamente innervata ma non vascolarizzata (mancando vasi sanguigni e linfatici) e riceve il nutrimento dai tessuti circostanti, sia per diffusione, sia per convezione;
  • Cartilagine articolare – le superfici ossee che compongono l’articolazione sono coperte da cartilagine ialina che ne riveste l’estremità distale. Questo strato di cartilagine ha la funzione di ridurre l’attrito durante il movimento e di assorbire i microtraumi trasmessi all’articolazione. La cartilagine articolare non è visibile sugli esami radiografici (RX). La presenza della cartilagine nella caviglia è dimostrata dalla presenza di uno spazio tra la tibia e l’astragalo.

Patologie della caviglia

Il termine artrite significa letteralmente infiammazione di un’articolazione. L’infiammazione è un termine che descrive una condizione caratterizzata da dolore, rigidità, arrossamento e gonfiore (tumefazione). Esistono più di 100 tipi diversi di artrite, che nel complesso sono un’importante causa di disabilità, colpendo milioni di individui in tutto il mondo.

L’osteoartrite (o osteoartrosi) è il tipo prevalente. Si verifica quando la cartilagine articolare inizia ad assottigliarsi e a degenerare. La cartilagine è una componente essenziale dell’articolazione: infatti non solo assorbe gli shock e i microtraumi, ma consente all’articolazione di muoversi in maniera più fluida,riducendo gli attriti tra le superfici ossee. Questa condizione può interessare tutte le articolazioni, ma sono maggiormente colpite le articolazioni che sono sottoposte a carichi maggiori (anca, ginocchio e caviglia). Generalmente si distinguono due tipi di osteoartrosi: una primaria, che insorge in individui adulti-anziani, in assenza di una chiara causa apparente, ed una forma secondaria (post-traumatica) che si sviluppa come conseguenza di un trauma all’articolazione (che ha prodotto un danno più o meno importante alla cartilagine). Questo secondo tipo di artrosi può presentarsi in individui di qualunque età.
Con l’osteoartrosi la cartilagine viene erosa determinando dolore, rigidità e tumefazione articolare. Spesso l’articolazione è maggiormente rigida la mattina, tale condizione dura circa 15-20 minuti. Mentre il processo di degenerazione articolare procede con il tempo, l’articolazione lentamente si deforma, diventando progressivamente più grande
Il dolore è generalmente il primo sintomo e tende progressivamente a peggiorare con il tempo (mesi o anni). Inizialmente il dolore compare solo dopo attività particolarmente faticose ed impegnative. Successivamente invece può comparire anche durante lo svolgimento di attività più leggere ed associarsi a riduzione del movimento articolare e a crepitii o scrosci articolari.
Per la diagnosi di artrosi non esiste un singolo esame o test specifico. Un ruolo importante è giocato dalla storia clinica e dall’esame obiettivo. Se i segni e i sintomi sono indicativi di artrosi saranno necessari degli esami radiografici per avvalorare la diagnosi. In caso di artrosi lo spazio articolare sarà ridotto (per la perdita della cartilagine articolare) e le superfici ossee potrebbero presentare delle irregolarità (osteofiti).

L’artrite reumatoide (RA) è un tipo di artrite infiammatoria a probabile carattere autoimmune. In questa malattia la risposta immunitaria è diretta verso l’organismo stesso e in particolare il bersaglio principale è la membrana sinoviale che riveste le articolazioni. Ciò causa tumefazione, dolore e progressiva distruzione dell’articolazione stessa. Generalmente inizia lentamente, colpendo le piccolo articolazioni (in genere quelle delle mani) e successivamente tende a coinvolgere un numero maggiore di articolazioni. Caratteristico è il coinvolgimento simmetrico delle articolazioni.
La diagnosi viene posta in base alla storia clinica, all’esame obiettivo, agli esami del sangue e agli esami radiografici.

Trattamenti

Un ruolo molto importante nel trattamento delle patologie della caviglia è giocato dal paziente stesso. In particolare è fondamentale mantenere un sano e corretto stile di vita ed evitare attività che possano provocare un’ulteriore danno all’articolazione ottenendo un corretto equilibrio tra attività fisica e riposo. L’obiettivo del trattamento è quello di ridurre il dolore e gli altri sintomi garantendo un buon recupero funzionale.
Il trattamento comprende farmaci analgesici ed antinfiammatori, fisioterapia per il recupero ed il mantenimento del movimento articolare, terapia fisica (TECAR, magnetoterapia, CEMP, ed altri) ed infine trattamenti chirurgici quali l’artroscopia, la sostituzione protesica e l’artrodesi.
In particolare l’artroscopia è una valida alternativa ad un intervento chirurgico “classico”. Viene eseguita per diagnosticare e trattare patologie quali lesioni osteocondrali dell’astragalo, impingement anteriore o posteriore, sinoviti e forme iniziali di artrosi. Nei casi più avanzati invece è consigliata la sostituzione protesica oppure, in ultima istanza, l’artrodesi.

Condizioni che rendono necessario l’intervento di protesi di caviglia

(guarda il video dell’intervento chirurgico a fondo pagina)

L’artrosi della caviglia è un’artropatia cronica a carattere evolutivo, consistente inizialmente in alterazioni regressive della cartilagine articolare e secondariamente in modificazioni delle altre strutture peri-articolari (osso, sinovia, capsula). Solitamente questa condizione è il risultato di un trauma o una malattia infiammatoria. Quando la cartilagine è degenerata, il movimento della caviglia e talora anche il semplice stare in piedi producono dolore. In questi casi si rende necessario un trattamento che può comprende farmaci, tutori einterventi chirurgici quali artrodesi e protesi.

L’artrodesi (fusione) della tibiotarsica, sebbene rappresenti ancora un intervento affidabile per il trattamento dellegravi forme artrosiche o infiammatorie della caviglia con un’alta percentuale di buoni risultati, altera in maniera irreversibile il movimento, la deambulazione e determina un sovraccarico delle articolazioni adiacenti con fenomeni di usura articolare ed artrosi secondaria.

La protesi di caviglia (ci si riferisce alla “protesi totale di caviglia”) viene utilizzata dal 1970 e, negli ultimi 40 anni, i nuovi design e modelli protesici sviluppati riproducono più fedelmente la normale anatomia e biomeccanica della caviglia mostrando ottimi risultati clinici e funzionali.

Anche se alcuni punti sono tuttora controversi esistono tuttavia delle linee guida condivise sulle indicazioni e relative controindicazioni all’impiego della protesi di caviglia. In generale, soggetti con un’artrosi di caviglia che lamentano dolore e riduzione del movimento articolare che non migliorano con trattamenti non chirurgici, sono candidati alla protesizzazione. I pazienti devono avere una buona condizione locale della cute, non mostrare segni di infezione locali o generalizzati e un buon controllo muscolare della caviglia e del piede. La protesizzazione della caviglia si pone come indicazione elettiva nei casi in cui il mantenimento di un certo grado di articolarità sia una richiesta fondamentale, negli esiti di lesioni osteocondrali senza gravi deviazioni e deformazioni articolari e in assenza di rigidità presente da lungo tempo.

L’intervento di protesi di caviglia viene eseguito attraverso un’incisione cutanea di circa 10 cm centrata sulla caviglia. Utilizzando uno strumentario specifico vengono preparati la tibia e l’astragalo e successivamente vengono impiantate le componenti protesiche. La caviglia viene poi immobilizzata in un gambaletto gessato o tutore per 4-6 settimane.

L’elemento età, di fronte al sempre maggiore numero di pazienti giovani che richiedono soluzioni chirurgiche che mantengano il più possibile la funzione articolare, ha portato al perfezionamento delle tecniche chirurgiche e dei modelli protesici, permettendo di affrontare con successo situazioni precedentemente ritenute al limite dell’indicazione.

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dott. Gianluca Falcone medico chirurgo specialista in ortopedia e traumatologia dello sport.
Per prenotare una visita specialistica presso lo Studio medico di Roma potete inviare una mail a info@dottgianlucafalcone.it oppure telefonare ai numeri riportati in “Contatti